Первая скрипка в «смертельном квартете»
В странах, которые реализуют эффективные программы по профилактике неинфекционных заболеваний, с начала XXI века отмечается затухание эпидемий инфарктов и инсультов. Жители этих государств осознали вред курения, гиподинамии, избыточного потребления алкоголя и приняли для себя решение по изменению стиля жизни. Но в северо-американских и в европейских странах еще сохраняется значительная часть населения (15%-24%), среди которого преждевременная смертность от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний не снижается. Судьбами этих людей распоряжается «смертельный квартет», именуемый метаболическим синдромом. Его составляющие – превышение окружности талии: у женщин это – 80 см, у мужчин – 94 см (абдоминальное ожирение); нарушение жирового обмена с повышением уровня триглициридов в крови более 1,7 ммоль/л; повышение артериального давления выше 139/89 мм рт. ст.; нарушение обмена глюкозы – уровень сахара крови более 6,0 ммоль/л.
Часть исследователей считает, что пусковым механизмом «квартета» является нарушение обмена глюкозы. Другие указывают на абдоминальную форму ожирения. Правы и те, и другие. Любой член «квартета» – главный, каждый повышает риск возникновения остальных трёх.
Почему же мы считаем висцеральное ожирение – хроническое неизлечимое заболевание – первой скрипкой «смертельного квартета»? Из-за его громадной и нарастающей распространенности: в России более половины жителей старше 40 лет имеют избыточную массу тела, переходящую к 50-ти годам в ожирение.
Абдоминальное ожирение – это отложение жира на талии. Менее 1% ожирения – проявление эндокринных заболеваний, остальные случаи обусловлены несоответствием между потреблением и расходом калорий.
Для современной генетики очевиден вывод, что у подавляющего большинства людей нет наследования ожирения. Причины избыточной массы тела кроются, прежде всего, в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (преимущественно избыточная калорийность пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания), а также в недостаточной по отношению к потребляемой пище ежедневной физической активности.
Жир является необходимым компонентом пищевого рациона. Разумная доля жира в калориях – 30 процентов. Жир – это источник главного энергетического компонента обмена – жирных кислот. Жир – это растворитель абсолютно незаменимых микронутриентов (витаминов).
Извращенный характер питания, особенно отход от традиционной для каждого народа кухни, режим «быстрой еды» неизбежно приводят к угрожающему распространению ожирения. Пищевые пристрастия и рационы тучных людей, выявляемые с помощью специального анкетирования, обычно включают продукты с большим содержанием жиров. Было установлено, что при средней доле жиров до 46 процентов от дневного рациона показатель ИМТ составлял 29,1; а при доле жиров до 40% — 27,4.
В основе развития ожирения при избыточном потреблении жиров лежит множество факторов. Прежде всего, известно, что жиры являются наиболее энергоемким продуктом (при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал, а при утилизации 1 г белка и 1 г углеводов – по 4 ккал).
Помимо этого, чувство насыщения во многом зависит от степени растяжения желудка. При употреблении чрезмерного количества жиров их большая энергоемкость приводит к перееданию, поскольку продукты, богатые жирами, меньше растягивают желудок и усиливают его моторику (скорость опорожнения увеличивается). Человек склонен потреблять объемное количество пищи, не придерживаясь суточного калоража. Пища, богатая жирами, требует меньше энергозатрат для усвоения, чем каши и овощи. Еда с высоким содержанием жиров вкуснее обезжиренной, так как вкус пищи во многом обусловлен жирорастворимыми ароматическими молекулами.
Мы предпочитаем запахи, ассоциированные с более высокой калорийностью. В отличие от богатой клетчаткой пищи, продукты, насыщенные жирами, не требуют долгого пережевывания, что приводит к перееданию. Установлено, что возможности накопления углеводов в виде гликогена строго ограничены (до 70 г в печени и до 120 г в мышцах), в то время как депо жира может достигать десятков килограммов. В эволюционном плане развития человечества такие возможности запасания жира в организме раньше имели значение.
Существует теория «экономного» или «бережливого» генотипа, согласно которой у наиболее приспособленных к выживанию представителей первобытно-общинных обществ, вынужденных полагаться на доступность пищевых ресурсов по принципу «пир либо голод», постепенно развился «экономный генотип»: обеспечение уменьшения утилизации энергии при избыточном поступлении в организм питательных веществ, и, наоборот, поддержание уровня энергообмена при недостатке питания или голоде. При естественном селекционном отборе это привело к избирательному преимуществу людей с «экономным генотипом» во времена существенных вариаций доступа пищи (ранние периоды истории человечества).
Эпидемиологи, занимающиеся неинфекционными заболеваниями, выявили парадоксальный факт: ожирение является признаком повышенного риска преждевременной смертности, а избыток массы тела (разница рассчитывается в соответствии с индексом Кетле) выгоден. Риск смерти у таких людей, заболевших инфарктом или инсультом, достоверно ниже, чем у имеющих «идеальный» вес.
Необходимо также принимать во внимание социальную роль приема пищи, а также традиционный для многих народов момент воспитания — поощрение детей сладостями за хорошее поведение.
В результате чрезмерное употребление жира и сахара становится своеобразным допингом. В этом отношении ожирение имеет сходство с такими болезнями, как алкоголизм и наркомания. В трудных жизненных ситуациях многие люди используют для успокоения такую бесспорно приятную процедуру, как прием пищи (гиперфагическая реакция на стресс).
Ни один из современных способов коррекции веса не обеспечивает длительного успеха. К сожалению, через 5-10 лет после начала лечения сниженную массу тела сохраняют не более 20%. В то же время позитивную значимость имеет даже умеренное снижение массы тела (5-15%).
При весе 100 кг снижение массы тела хотя бы на 10 кг приводит к уменьшению риска общей смертности на 20-25 процентов; смертности, связанной с диабетом, – на 30-40 процентов. Снижение массы тела на каждый килограмм увеличивает ожидаемую продолжительность жизни больного сахарным диабетом второго типа с ИМТ >25 кг/м2 в среднем на 3-4 месяца. У больного ожирением уменьшение массы тела хотя бы на 10 процентов снижает риск развития сахарного диабета на 50 процентов, на 10 процентов снижается уровень холестерина, на 30 процентов — триглицеридов.
Одной из составляющих успешного лечения является правильная постановка целей и задач, которые должны быть выбраны индивидуально. Зависит это от исходной массы тела, возраста пациента, типа ожирения, состояния сердечно-сосудистой системы и т.д. Отсутствие достижения идеальной массы тела, либо желаемого размера одежды не свидетельствует о неэффективности лечения. Даже незначительное снижение массы тела с удержанием достигнутого результата сопряжено со значительным снижением риска развития метаболических расстройств. Лечение ожирения – это не забег на короткую дистанцию, а длительный, по сути дела пожизненный процесс. Таким образом, целями лечения могут быть следующие.
Стабилизация массы тела без дальнейшего закономерного ее нарастания. Данные исследований, проведенных в XXI веке, подтвердили опасность ожирения. Все «конечные точки»: уровень общей и сердечно-сосудистой смертности, число госпитализаций по поводу заболеваний, связанных с ожирением, оказались значительно выше у тех, кто худел, но вновь набирал вес, чем у тех, кто пытался избавиться от лишнего веса.
Немедикаментозные методы лечения требуют обучения, расширения физической активности и рациональное питание. Без создания мотивации на постепенное изменение своих пищевых привычек и стиля жизни, без согласия с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела рассчитывать на эффект проводимой терапии не приходится.
Для части лиц, особенно проводящих длительный курс снижения веса, в качестве поддержки могут использоваться системы скидок за лечение, если соблюдаются все предписания и лечение эффективно. Возможно создание «фонда похудения» самим пациентом, в который откладываются деньги, сэкономленные на пище, и в конце успешного лечения эти средства расходуются на иные цели.
В любом случае регуляция веса предполагает наличие отрицательного энергетического баланса, когда расходуемая энергия превышает энергию потребляемую. Поступающая энергия расходуется на поддержание основного обмена, терморегуляцию и физическую активность. Проведенные расчеты показали, что на терморегуляцию и поддержание основного обмена в состоянии покоя требуется 1200 ккал. Поэтому отношение к голоданию и очень низкокалорийным диетам (800-1000 ккал/сут.) сдержанное. Низкокалорийные диеты могут быть рекомендованы только при резко выраженном ожирении в стационарных условиях. Голодание опасно повышением уровня мочевой кислоты в крови, нарушением кислотно-щелочного равновесия организма, вплоть до летальных исходов. Помимо этого голодание не формирует навыков рационального питания, что в последующем приводит к возврату потерянных килограммов.
В сочетании с рациональным питанием ежедневные физические упражнения, тщательно продуманные и специально подобранные в соответствии с возможностями и физическим состоянием человека, являются неотъемлемым компонентом долговременной программы уменьшения массы тела. Наиболее эффективны для снижения массы тела скандинавская ходьба, плавание, езда на велосипеде, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген. И только при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Начинают с 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физической нагрузки до 30-40 мин 4-5 раз в неделю.
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что люди, вступившие на путь снижения веса, проходят несколько этапов. Начало — стадия психологической подготовки и создание мотивации. Стадия потери веса длится обычно 3-4 месяца, после этого в течение 2-3 месяцев иногда сохраняется следовой период потери веса: с темпом 0,5-1 кг в неделю. Общая потеря массы тела за эти два периода составляет обычно 7-10 кг. Некоторые снижают вес во время соблюдения диеты до 20 кг за 6 месяцев; 5 кг потери массы тела считаются хорошим, 10 кг — блестящим, а 20 кг — исключительным результатом. Следующий этап — поддержание массы тела. Возврат массы не должен превысить 3 кг из тех, что были потеряны. За период наблюдения (2 года) некоторый возврат веса нормален, однако соблюдение принципов рационального питания, которые должны быть доступны всей семье, не должны позволить превысить достигнутый вес более чем на 3 кг. На этом этапе особенно важна постоянная психологическая поддержка, активный образ жизни с расширением физической нагрузки. Показателем эффективности лечения является также контроль метаболических расстройств, сопряженных с ожирением. Желаемые результаты не должны превышать следующих значений: АД< 130/80 мм рт. ст., холестерин <5,0 ммоль/л, триглицериды <1,7 ммоль/л, ЛПВП > 1,1 ммоль/л, глюкоза натощак <5,6 ммоль/л.
В следующих материалах мы дадим советы, как справиться с остальными участниками «смертельного квартета» – нарушением обмена липидов, артериальной гипертонией и снижением толерантности к глюкозе – предвестнице сахарного диабета.
Источник:
И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова,
кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
